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Documents de consentement

Informations professionnel

Informations client

Date de naissance
Jour
Mois
Année

Questionnaire médical préalable

Êtes vous sous l’influence de drogues ou d’alcool aujourd’hui ?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte ou allaitez vous actuellement ?
Oui
Non
Avez-vous une maladie transmissible ?
Oui
Non
Avez-vous des problèmes de peau (eczéma, psoriasis, allergies, etc.) ?
Oui
Non

Consentement et engagements


Risques connus (potentiels) liés au tatouage :

  • Cicatrices

  • Infection localisée ou généralisée (septicémie)

  • Réaction allergique au(x) pigment(s)

  • Gonflement ou douleur localisée

  • Détérioration esthétique avec le temps ou difficultés de détatouage


Je declare avoir reçu, lu et compris les informations fournies sur le tatouage, ses risques, et les soins post-procédure.

J’atteste que :


  • La procédure entrainera un changement permanent de mon corps.

  • J’ai reçu une fiche écrite de conseils de soins à suivre après le tatouage.

  • Je comprends que ne pas suivre les instructions de soins peut entraîner une infection ou d’autres complications.

  • Le salon ne peut garantir qu’il n’y aura pas d’allergie, et je signale tot antécédent allergique.

  • Le salon ne propose pas de remboursement après la réalisation du tatouage.

  • Je ne suis pas sous l’influence d’alcool, de drogues ou de médicaments altérant mon jugement.


Autorisations supplémentaires

J’autorise que mon tatouage soit photographié et utilisé pour présenter le portfolio du salon.
Oui
Non

Engagement salon


Le salon atteste que :

  • Le matériel utilisé est conforme aux normes d’hygiène et de sécurité belges et est stérilisé ou à usage unique.

  • Une fiche de soins détaillée à été remise.

  • Toutes les informations nécessaires ont été communiquées au client.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
Date
Jour
Mois
Année
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